Herramienta multidimensional para la medición de la integración en redes de servicios de salud del primer nivel de atención

INVESTIGACIÓN

 

Herramienta multidimensional para la medición de la integración en redes de servicios de salud del primer nivel de atención

 

Multidimensional tool for measurement of the integration of health service networks in the primary health care

 

 

DrC. Pedro López Puig,I Dr. Liuba Alonso Carbonell,II DrC. Ana Julia García Milian,I Dr. Alina María Segredo Pérez,I Dr. José Leonardo Ruales Estupiñán,III Dr. Gerardo Alfaro CantónIV

I Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.
II Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC). La Habana, Cuba.
III Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador. Representación 0MS/OPS El Salvador. Quito, Ecuador.
IV Consultor en Sistemas y Servicios de Salud. Representación 0MS/OPS El Salvador. San José, Costa Rica.

 

 


RESUMEN

Introducción: la integración de las redes de servicios de salud, como proceso complejo, genera problemas prácticos que deben monitorearse e intervenirse sistemáticamente como requisito para garantizar cobertura universal en salud con sostenibilidad dentro de una estrategia de prestación basada en la atención primaria de salud. No se dispone de una herramienta de investigación multidimensional que permita caracterizar esta realidad.
Objetivo: presentar una herramienta que permita caracterizar la integración alcanzada en redes de servicios de salud.
Métodos: investigación de desarrollo en el área de sistemas y servicios de salud. En el diseño y desarrollo de la herramienta participaron un grupo de expertos líder y otros de trabajo seleccionados según criterios predeterminados. Definieron y caracterizaron el objeto de estudio, seleccionaron los criterios a utilizar, sus escalas de medición y definieron las formas de aplicar e interpretar la herramienta; se realizaron pruebas de campo para validar su factibilidad.
Resultados: se desarrolló una herramienta de investigación con enfoque mixto, que incorporó un módulo para obtener información a través de técnicas cualitativas y otro cuantitativo. Utiliza indicadores y estándares de la integración para la medición del nivel alcanzado prefijados. Se generó información que pudo triangularse para el análisis de los datos y la toma de decisiones. La aplicación de la herramienta en una red, produce resultados válidos en cuanto a utilidad, factibilidad y conveniencia.
Conclusiones: se presenta un producto para la investigación, de tipo multidimensional que puede utilizarse para caracterizar, con enfoque mixto, la integración en redes de servicios de salud.

Palabras clave: integración de redes de servicios de salud, cobertura universal en salud, enfoque mixto, investigación en sistemas y servicios de salud.

ABSTRACT

Introduction: the integration of health service networks is a complex process generating practical problems that should be monitored for systematic interventions. This is a requirement to guarantee sustainable universal health coverage within a primary health care-based service rendering strategy. So far, there is no multidimensional research tool that may characterize this complex reality.
Objective: to submit a tool for the characterization of the achieved health service network integration.
Methods: developmental research in the field of health services and systems. The design and development of the said tool involved a group of leading experts and others specialists selected according to pre-established criteria. They defined and characterized the object of study, selected the criteria and the measuring scales to be used and also determined the ways of applying and interpreting such a tool. In situ tests were made to validate its feasibility.
Results: a mixed approach research tool was developed with a module to collect data through qualitative techniques and another one through quantitative techniques. It used preset indicators and standards of integration to measure the reached level. The generated information could be triangle for the data analysis and the decision-making. The application of this tool in a network yields positive results in terms of usefulness, feasibility and suitability.
Conclusions: this multidimensional product for research may be used to characterize with a mixed approach the health service network integration.

Keywords: health service network integration, universal health coverage, mixed approach, health system and service research.

 

 

INTRODUCCIÓN

Se considera un sistema integrado de redes de servicios de salud aquel con “Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.1,2

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define por su parte la integración, como la “gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud”.3 Este concepto trasciende la función prestación al considerar la integración en un sistema sanitario, e introduce el tema de la gestión como componente importante a considerar.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) reitera el llamado para determinar el grado de integración de los sistemas de salud de la región y trazar estrategias locales para la solución de los problemas que se detecten en esta esfera de atención dentro de los sistemas y redes de servicios.4 No obstante a ello, la complejidad del objeto de estudio es un desafío para los investigadores y estudiosos del tema.

Parece haber consenso en que para lograr los objetivos estratégicos de la organización en cuanto a cobertura universal en salud es necesario reducir o eliminar, si fuera posible, los efectos de la fragmentación como fenómeno contrario a la integración, entre los que se encuentran: dificultades en el acceso a los servicios, la entrega de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos, la baja satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos y bajo desempeño general de los sistemas de prestación de servicios.3

Se atribuyen además, para su estudio, un conjunto de atributos,5,6 que sirven para orientar y sistematizar la información relevante a los procesos relacionados con la integración en la red de servicios de salud de un sistema sanitario y que complejizan el análisis, pues cada uno de ellos puede ejercer influencia sobre el sistema y su red de servicios de forma variable. Se consideran adicionalmente, con el propósito de sistematizar la información, cuatro funciones o dimensiones inherentes a los sistemas sanitarios: la función prestación, la función de rectoría-gestión, y la función de financiamiento y la función de articulación.7,8

Una de las formas de investigar sistemas complejos9 es utilizando el enfoque mixto en la investigación, que implica un proceso de recolección, análisis y vinculación de datos cuantitativos y cualitativos en un mismo estudio para dar respuesta a la interrogante planteada. El desafío de caracterizar una realidad compleja, como lo es la integración de redes de servicios de salud, necesita de herramientas de investigación que permitan "atrapar" esta complejidad y analizarla para la toma de decisiones.

La importancia y necesidad de contar con instrumentos validados para ofrecerlos a la comunidad científica y recomendar su uso, es parte del proceso de desarrollo de las estrategias que impulsa la OMS.6 La validación es, por su parte, un proceso complejo que implica aproximaciones sucesivas contextualizadas al objeto de validación y su aplicación en la práctica.

A través del enfoque mixto en la investigación de realidades complejas se analiza y vincula datos cuantitativos y cualitativos en un mismo estudio o una serie de investigaciones, para responder a un planteamiento del problema.10-13 Se usan métodos de los enfoques cuantitativos y cualitativos y pueden involucrar la conversión de datos cuantitativos en cualitativos y viceversa.12 El enfoque mixto, tiene la ventaja de poder utilizar alternativas para responder distintas preguntas de investigación derivadas de un problema concreto identificado.

Este enfoque se basa en la triangulación de métodos. Va más allá de la simple recolección de datos de diferentes modos sobre el mismo fenómeno, sino que implica, desde el planteamiento del problema, mezclar la lógica inductiva y la deductiva.14,15

La presente propuesta se articula a partir de dos preguntas: ¿Qué herramienta de investigación permitiría medir el nivel de integración alcanzado por una red de servicios de salud? ¿Qué resultados se obtienen con su aplicación? Las interrogantes anteriores emanan del problema identificado que se resume de la siguiente manera: La integración de las redes de servicios de salud, producto organizacional que aporta sostenibilidad a la estrategia mundial de cobertura universal en salud,16 tiene debilidades y fortalezas que deben monitorearse, intervenirse o registrarse sistemáticamente.17,18

El trabajo que se presenta tiene como propósito el desarrollo de un diseño basado en la aplicación de una herramienta para obtener datos que permitan emitir juicios de valor sobre el nivel de integración alcanzado en una red de servicio dada a través de técnicas cuantitativas y cualitativas agrupadas en dos módulos.

 

MÉTODOS

El estudio clasifica como una investigación de desarrollo en el área de sistemas y servicios de salud. Para una mejor comprensión de la herramienta, se presenta la metodología de construcción y validación de la misma por módulos. Los resultados que se obtienen tras la aplicación de la herramienta cualitativa permiten generar datos cuantitativos que pueden ser utilizados para triangular la información en el proceso de análisis y construcción de juicios.

Para el diseño y desarrollo de la herramienta se utilizó un grupo experto líder, integrado por cinco investigadores de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba, uno de ellos con categoría de investigador titular y cuatro auxiliares, que articularon a su vez varios subgrupos de desarrollo con experticias vinculadas a las necesidades del producto.

Para el módulo cualitativo se trabajó a partir de la selección de grupos de trabajo que fueron utilizados para la construcción y validación del marco operacional.2,3,19,20 Cada grupo se seleccionó en base a criterios generales y particulares:

Los criterios generales fueron: categoría de Investigador Auxiliar o superior, Profesor Auxiliar o superior en un campo de la salud pública.

Los criterios particulares fueron: líder de proyecto de investigación en economía de la salud, investigación en sistemas y servicios de salud o dirección en salud. Experticia en enfoque de investigación cuantitativo o cualitativo.


Los grupos de trabajo emitieron juicios sobre la validez aparente del marco teórico disponible vinculado a la integración de redes de servicios, participaron en la identificación, adopción de dimensiones y atributos de una red integrada de servicios de salud, la construcción de sus metas de integración y la definición de criterios de integración para las metas propuestas, lo que se consideró marco operacional para el desarrollo de la herramienta de medición. Una vez obtenido el marco operacional, se diseñó el procedimiento para la caracterización del nivel de integración a partir de un cuestionario, que incorporó el cálculo de un Índice de Integración para cada criterio, meta, dimensión y para la red de servicios de salud de un área geográfica de responsabilidad dada.

La obtención de información recurrió a la percepción de directivos y prestadores de la red de servicios del primer nivel de atención, a partir de un cuestionario que incorporó una escala ordinal en tres categorías: Integración, Integración Parcial y Fragmentación.

Para un primer ejercicio de validación de contenido de atributos para la integración, se aplicó un instrumento elaborado ad hoc, que utilizó los criterios de Moriyama.21 Tomando en cuenta las valoraciones realizadas por los grupos de trabajo se hicieron las modificaciones a los ítems y se estableció como principio la eliminación o modificación total o parcial de aquellos que fueran evaluados en la categoría mucho por menos del 75 % de ellos.

Con posterioridad se realizó un ejercicio final de validación de las metas y criterios de la integración definidos, enfocado a la pertinencia (oportunidad, adecuación y conveniencia) y confiabilidad de los productos de la primera fase relacionado con los atributos, metas y criterios de la integración.22-24

Después de realizadas las adecuaciones a las dimensiones, atributos, metas y criterios de integración aplicables a una red de servicios de salud del primer nivel de atención, se diseñó por el grupo experto líder un procedimiento metodológico para aplicar el cuestionario de obtención de información.

El instrumento resultante clasificó como subjetivo y multidimensional y para su construcción se siguieron los siguientes pasos: definición y caracterización del objeto de estudio, selección de los criterios a utilizar, definición de la escala de medición de los criterios, definición de la forma evaluativa del instrumento y construcción de los ítems.

Se seleccionó, para el instrumento, una escala ordinal con tres opciones Red Fragmentada, Red Parcialmente Integrada, Red Integrada. El número de categorías impar permitió definir una categoría intermedia que representó la ausencia de intensidad en el comportamiento de la variable indicador. Posteriormente se le asignó a cada respuesta posible un valor arbitrario de 0 a 2 que permitiera un procesamiento matemático de los datos obtenidos para el análisis. Se consideró 0 para la fragmentación, 1 para la integración parcial y 2 para la integración.

Se realizaron posteriormente pruebas de campo y devolución de los resultados obtenidos al aplicar el procedimiento metodológico para caracterizar el nivel de integración en una red de servicios de nivel primario de atención. Se condujeron tres pruebas de campo en Cuba17,25 y una en la República de El Salvadora y se generaron espacios de intercambio de información en cada una de ellas.

El módulo cuantitativo presenta una tecnología en soporte digital para la construcción de indicadores que permitan medir la integración de acuerdo a las metas y objetivos de una red particular, se decidió validar su pertinencia a través de consenso de expertos que respondieron un cuestionario ad hoc con este propósito a partir de la aplicación de la técnica de grupo nominal.26

Para ello se operacionalizó la pertinencia de la herramienta en cuanto a criterios de: Oportunidad, adecuación y conveniencia de su aplicación (recuadro 1).

Se asignó el valor uno (1) al criterio poco y el valor dos (2) al criterio mucho para cuantificar la cualidad. Se consideró pertinente, aquel criterio que obtuviera la calificación total de 5 a 6 de un máximo de 6 puntos posibles a obtener para cada uno. Se consideraron no pertinentes, aquellos criterios con calificación de 3 o 4. Quedaron al final por consenso, como criterios pertinentes, aquellos en que la mayoría de los expertos (50 % + 1) participantes en el taller le asignaron puntos para un total de 5 a 6 en la calificación final de cada criterio. Se realizó adicionalmente un análisis de los criterios que obtuvieron la calificación de 5 puntos por algún experto con el objetivo de realizar un segundo proceso de ajuste en la redacción de los mismos adecuada a la realidad del país.

Los criterios de inclusión para los expertos fueron: Doctor en Ciencias de la Salud, categoría de Profesor e Investigador Titular o Auxiliar en salud pública. Un experto en tecnologías de la información de más de 15 años de experiencia en el campo de desarrollo de software para la salud. El grupo de trabajo estuvo formado por siete expertos. Tomando en cuenta las valoraciones realizadas por los expertos se ejecutó a partir de un proyecto de servicio científico técnico una prueba de campo en la República de El Salvador para validar la factibilidad de la herramienta en cuanto a criterios de capacidad de discriminación, oportunidad, eficiencia. La base tecnológica utilizada para la herramienta utiliza el sistema operativo Windows 7 o superior y el paquete informático Office.

La herramienta propuesta con ambos módulos sufrió un nuevo proceso de validación a partir de pruebas de campo que tomó en cuenta los aspectos recogidos en el recuadro 2.

Recuadro 2. Aspectos considerados para la validación de la herramienta

Aspecto a evaluar

Resultado esperado

Valoración



Confiabilidad

Debe mostrar la homogeneidad del instrumento de medición a través del análisis de la consistencia interna.

Aplicación del coeficiente alfa de Cronbach.
Limitante: No se realizó la prueba de la varianza a través del procedimiento de test-retest.

 



 

Capacidad
de discriminación

Debe aparecer variabilidad en la respuesta obtenida en todas las redes territoriales de primer nivel de atención exploradas en cuanto
al nivel de integración alcanzado a partir del cálculo de los índices de integración por función, meta y global.

1. Se conformaron tablas y gráficos de salida con los datos obtenidos en las redes territoriales exploradas que permitieron observar la capacidad de discriminación de la variabilidad en la integración de las redes en los resultados obtenidos en cada una de ellas.
2. Se aplicó el coeficiente de correlación de Spearman con este objetivo.

Debe aparecer variabilidad en la respuesta de directivos y prestadores al cuestionario, obser-vable tras el cálculo y el análisis cualitativo del índice de integración según función.

1. Se conformaron tablas de salida con los datos obtenidos en las redes territoriales exploradas que permitan observar la variabilidad en los resultados obtenidos en cada una de ellas según la función de directivo o prestador en la red.
2. Se aplica el coeficiente de correlación de Pearson y Kappa con este objetivo.

 

 

Oportunidad

La autoridad sanitaria debe ser cliente de la investigación.

Se gestionaron las cartas de cliente como elemento de oportunidad para la extensión de resultados.

Los elementos estructurales para la aplicación del procedimiento (locaciones, medios, participantes) deben ser factibles de ser utilizados durante las pruebas de campo.

1. Se tuvieron observadores externos como evaluadores del procedimiento metodológico.
2. Se solicitó criterios de los equipos técnicos que generaron los indicadores y participaron en la organización de los trabajos de campo.

 


Factibilidad

El procedimiento metodológico posibilita obtener la información requerida por el instrumento de medición.
El instrumento de medición permite obtener resultados confiables, válidos y la información que requiere se obtenible a través del procedimiento metodológico.


1. Evaluadores externos.
2. Satisfacción de directivos con los resultados obtenidos expresadas en ejercicios de devolución con observadores externos y clientes.

 

 

 

Utilidad

Se debe apreciar comprensión de los elementos recogidos en el cuestionario por parte de los participantes del equipo.
Disposición del cliente de utilizar los resultados y extender la aplicación del procedimiento a todo el país.

1. Se utilizaron observadores externos que no tuvieran conflictos de interés para la emisión de juicios de valor sobre el producto.
2. Se utilizaron criterios de investigadores externos al proyecto.
3. Se solicitó disposición del cliente.

El momento de intercambio con los equipos de dirección territoriales de los resultados obtenidos tras la aplicación del procedimiento, debe permitir apreciar concordancia con las dificultades y fortalezas de la práctica de los servicios en las redes exploradas.

1. Se utilizaron observadores externos de la Dirección Nacional de Atención Primaria de Salud como evaluadores del procedimiento sin conflictos de interés.
2. Se utilizaron criterios de investigadores externos al proyecto.

 

 

 

Eficiencia

La aplicación del instrumento necesita un número reducido de unidades muestrales.
El procedimiento de aplicación del instrumento se realiza en dos horas máximo.
El instrumento puede ser aplicado tanto en formato papel como electrónico, no necesita condiciones especiales de local.
Se establece una caracterización del nivel de integración de una red de servicio por un sistema reproducible con un mínimo de recursos humanos y materiales.

 

1. Se utilizaron observadores externos de la Dirección Nacional de Atención Primaria de Salud como evaluadores del procedimiento sin conflictos de interés.
2. Se utilizaron criterios de observadores externos evitando conflictos de interés.


Los aspectos éticos de la investigación y desarrollo tomaron en cuenta la correcta utilización de las fuentes de información, así como una clara referencia a las bases teóricas y documentales que permitieron avanzar en el marco teórico. La información emanada del estudio se utilizó con fines académicos y se veló constantemente por garantizar la confidencialidad de las opiniones que se obtuvieron.

 

RESULTADOS

El módulo cualitativo para determinar el nivel de integración de una red consta de un procedimiento metodológico asociado a un instrumento para la captura de información desde la perspectiva de directivos y prestadores de una red. Para ello se utilizó un diseño multidimensional que incluye 4 dimensiones, 14 metas de integración y 82 criterios a evaluar. Los datos necesarios (A) y una sección del instrumento (B) se muestran a continuación:

Componentes del módulo cualitativo




La aplicación de este módulo generó los resultados en la tabla.

El módulo cuantitativo tiene como objetivo evaluar la integración a partir de 4 dimensiones, 14 metas, objetivos e indicadores. Permite evaluar la integración globalmente y por meta, con un instrumento de verificación sobre la calidad de los datos a partir de la revisión de documentos primarios, aplicable de acuerdo al criterio del equipo de monitoreo. Permite además orientar el pensamiento de los gestores de red hacia áreas de integración analizadas desde una perspectiva multidimensional. Hay metas para todos los elementos que implican desarrollo para la integración de la red. Consta de 4 libros. El libro 1 (Fig. 1) contiene todas las metas, objetivos, indicadores y estándares a evaluar por atributo de integración y grafica y resume automáticamente los resultados que se obtienen, el libro 2 (Fig. 2) agrupa las metas e indicadores según dimensiones de la integración,el libro 3 (Fig. 3) recoge los descriptores de todos los indicadores seleccionados y el libro 4 (Fig. 4) presenta un cuadro de mando para la planificación de intervenciones a las debilidades de integración identificadas. Todos los libros están hipervinculados para facilitar la navegación a través de los mismos.

Los indicadores en el módulo cuantitativo se construyeron tomando en cuenta las peculiaridades de estructura y proceso desde distintos espacios: micro-red, intermunicipal, departamental, regional o la totalidad de la red.

El instrumento cuantitativo incorpora un cuestionario de verificación en el terreno de la red que se evalúa. El cuestionario permite calificar en el terreno el cumplimiento del indicador que se haya fijado para la red. Se puede capturar este indicador desde la estadística continua o se puede construir el indicador verificando directamente los datos en las unidades de las redes y construyendo el indicador desde el terreno. Esto permite también valorar la calidad del dato que se emite por los sistemas estadísticos en el caso en que quiera verificarse.


La Fig. 5, salidas del módulo cuantitativo, se muestra en cuatro partes (A,B,C,D).

La propuesta es que se usen los dos módulos (cuantitativo y cualitativo) en una misma red. Teniendo en cuenta que esta perspectiva permite buscar caminos para conciliar no solo el uso de estrategias e instrumentos de investigación provenientes de la metodología cuantitativa y cualitativa, sino también incentiva aproximaciones epistemológicas encaminadas a brindar mayor respaldo teórico. (Fig. 6).11

 

DISCUSIÓN

Los módulos cuantitativo y cualitativo son autónomos. En dependencia de la solidez del sistema de información y de su captura de datos, se podrá elegir aplicar una de las dos estructuras modulares y hacer análisis independientes. El objetivo primario, no obstante, es triangular con ambas técnicas y resultados pero este hecho dependerá de la solidez del sistema de evaluación y la captura de información. Así, cuando se habla del empleo de un enfoque metodológico mixto se hace referencia al uso de estrategias de investigación complementarias destinadas a la recolección de datos. De manera que se logra una perspectiva más precisa del fenómeno, ayuda a clarificar y a formular el planteamiento del problema, así como las formas más apropiadas para estudiar y teorizar los problemas de investigación; la multiplicidad de observaciones produce datos más ricos y variados, ya que se consideran diversas fuentes y tipos de datos, contextos o ambientes y análisis. Además, se potencia la creatividad teórica con suficientes procedimientos críticos de valoración.27

La técnica cualitativa da la posibilidad de identificar aspectos específicos en la red con debilidades en la integración para intervenir desde la perspectiva de dos de sus actores, directivos y prestadores. La técnica cuantitativa se basa en la conformación de indicadores y estándares de integración para una red de acuerdo a sus características, su situación y su evolución. Esta técnica da el índice de cumplimiento de estándares de integración que deberán ser posteriormente analizados por las autoridades de gestión de la red y el equipo técnico que evalúa.

Las dos herramientas manejan lo mismo en cuanto a las 4 dimensiones, 14 atributos y metas de integración. Las herramientas también grafican de la misma forma, para que sean compatibles aunque desde aproximaciones diferentes para poder triangular. La herramienta cualitativa convierte los datos obtenidos por esta técnica en datos cuantitativos a través de un procedimiento matemático que puede organizar en tablas y gráficos compatibles con los resultados de la herramienta cuantitativa y que permiten triangular la información.

La técnica cualitativa utiliza como referentes la teoría de la Percepción de Gestald,28 Redes de Mario Rovere,29 el desarrollo de escalas opináticas tipo Likert y la metodología de triangulación para investigación cualitativa.30 La lógica es que un grupo de personas que son llamadas grupos homogéneos que comparten una cualidad, que los hace pertenecer a un grupo o categoría particular, cumplen criterios de inclusión para este grupo y sean adecuados para calificar un área de la realidad utilizando su percepción de la misma, lo que está dado por la experiencia de rol en contexto que atesoran.

La investigación cualitativa puede ser vista como el intento de obtener una comprensión profunda de los significados y definiciones de la situación tal como se presenta, más que la producción de una medida cuantitativa de sus características o conducta.30 El procedimiento que se propone facilita hacer análisis de integración para una red de acuerdo a la perspectiva de dos de sus actores (directivos y prestadores). Permite además, observar la integración que alcanza una red de servicios y establecer comparaciones con otras redes a partir del cálculo y análisis de Índice General de Integración (IGI). También se pueden apreciar las metas en cada red con menor integración, aquellas que, del total de redes exploradas tienen mayores diferencias en cuanto integración y las integradas parcialmente, tanto desde el punto de vista general como particularizando en una red especifica. Todo lo anterior aporta fundamentos a la sensibilidad de la herramienta para establecer diferencias y patrones del procedimiento metodológico.

En consecuencia, se puedan trazar estrategias para la solución de los problemas que se detecten dentro de los sistemas y redes de servicios a la salud.31 Todo esto si se tiene en cuenta que la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud no permite estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión conduce a proveedores que no trabajan coordinadamente o de manera sinérgica, genera incrementos en los costos de la atención y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema.32

En cuanto el módulo cuantitativo para evaluación de la red, los indicadores a usar hay que definirlos. No están prefijados pero se pueden utilizar total o parcialmente aquellos que se construyen en los sistemas aprobados de estadística continua. El equipo técnico para el monitoreo y evaluación de la red tiene que tener desarrollada capacidades para elaborar indicadores de integración para una red. Este módulo sirve para hacer intervenciones en la red de acuerdo a la información que obtengamos de acuerdo al cumplimiento de estándares fijados. Los indicadores dependerán de la complejidad (cantidad de unidades, líneas de servicio y áreas de la integración), alcance (cantidad de variables de integración que quieran medirse) y profundidad (sistemas de relaciones para la integración) de la red que se va a medir. Es un nodo crítico a tomar en cuenta la calidad del trabajo técnico para identificación de indicadores y estándares de la red que se va a monitorear. Los indicadores se deberían construir de acuerdo a criterios únicos pero descentralizados.

Si se va a medir el país se construirán indicadores de país y si es una microred serán indicadores para esta en particular. Los resultados servirán para la toma de decisiones de los gestores y de red y los directivos de distintos niveles. Hay que conocer la red para construir los indicadores y hay que construir estándares para poder evaluar la situación concreta de integración. Es necesario tener un conocimiento de la teoría de redes y de lo publicado en materia de integración para entender la lógica de la herramienta y estar preparados para construir indicadores y sus estándares que son fundamentales para poder construir juicio y evaluar su situación.

El monitoreo y evaluación de redes con esta herramienta conlleva un ejercicio de planificación y construcción técnica, según contexto, de indicadores y estándares a cumplir para una red.

Tiempo de evolución de la red, integralidad en la construcción de indicadores y estándares, contexto de la red: son tres variables importantes para la construcción de indicadores y estándares.

La primera aproximación a indicadores será a partir de los que ya maneja la autoridad nacional y que se ubicaran en las 14 metas derivadas de los 14 atributos de integración aportados en el modulo cualitativo. El primer trabajo será para valorar la pertinencia de los indicadores que ya se manejan en el caso de la red nacional, regional, departamental, provincial, municipal, local u otra en dependencia de la división político-administrativa del país en que se aplique. Para el trabajo de campo que se decida para una red particular es posible que se necesite crear nuevos indicadores que puedan representarla mejor, pero el punto de partida es el pool de indicadores que ya se tiene.

Cada red establecerá sus peculiaridades a partir de indicadores que esa red generó de acuerdo a sus características. Lo que resulta estándar es el patrón de medición.

El mínimo de indicadores a construir para las metas cuantitativas será uno por meta, el máximo no está fijado. Ahora bien un solo indicador puede ser verificado en el campo a través de variables que serán evaluadas en las unidades a partir del instrumento de verificación. No solo se tomará en cuenta para eso el o los indicadores que se seleccionen sino los mecanismos de verificación que se pueden establecer y las variables de campo que se medirán. La generación de estándares para cada variable o indicador es un elemento crítico del módulo cuantitativo.

Los gráficos y tablas de salida ayudarán a los gestores de las redes a hacer análisis tanto individuales como comparativos entre las redes exploradas. También contribuirán a realizar triangulación en el análisis de los resultados de acuerdo a diversos procedimientos. El instrumento aplicado en el módulo cualitativo permite la emisión de un juicio que facilita que la red se autoevalúe o que sea evaluada por terceros.

Los diseños mixtos permiten la obtención de una mejor evidencia y comprensión de fenómenos organizacionales aplicados al contexto de la integración de redes de servicios de salud y, por ello, facilitan el fortalecimiento de los conocimientos teóricos y prácticos.33

La planificación34 para la aplicación de los módulos es crítica para lograr resultados de calidad. El equipo técnico deberá planificar cuidadosamente la aplicación de cada módulo de acuerdo a sus características.

El producto multidimensional que se presenta para caracterizar la integración en redes de servicios de salud, tiene un enfoque mixto y puede ser utilizado en distintos contextos, horizontes temporales y cuenta con un respaldo metodológico adecuado.


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a Informe de resultado de talleres del TCC Minsap Cuba-Minsal/OPS El Salvador para el desarrollo del Objetivo 1 de la Reforma de Salud (Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud). Sept-Oct 2013.

 

 

Recibido: 18 de marzo de 2014.
Aprobado: 16 de abril de 2015.

 

 

Pedro López Puig. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 No. 10132 e/Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba.
Dirección electrónica: peveliu@infomed.sld.cu

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