El desarrollo de la atención farmacéutica (AF) significa un cambio de paradigma para los farmacéuticos, porque centra su función en actividades asistenciales para contribuir a que los pacientes alcancen un máximo beneficio del uso de los medicamentos.¹⁾ Dentro de las actividades que engloba la AF orientada al paciente, se encuentra el seguimiento farmacoterapéutico (SFT) que ha sido definido como:

El servicio de SFT representa una posibilidad de integración del farmacéutico a equipos multidisciplinarios para mejorar la salud de los pacientes, se desarrolla en farmacias comunitarias (FC) y su puesta en práctica ha tenido muy buenos efectos a nivel internacional.^2,3,4 Estos resultados en su implementación se deben a que en otros países existe una estructura diferente en la farmacia² y cuentan con los recursos humanos y materiales necesarios para su desarrollo.⁵

En el entorno nacional, a pesar que se han realizado algunos estudios para la puesta en marcha de la AF orientada a los servicios farmacéuticos (SF) con la metodología Dáder^6,7,8) y con otras de autores nacionales,^9,10) solo existen referencias de resultados preliminares de la implementación de un servicio de SFT a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Farmacia Principal Municipal en Santiago de Cuba.⁶

En Cuba, en la actualidad, el SFT no se realiza como parte de los servicios habituales de la FC¹¹⁾ debido a disímiles dificultades de infraestructura, recursos humanos, entre otras.^6,7,9,12,13) En un estudio anterior¹⁴⁾ se propuso un conjunto de condiciones básicas para la implementación del servicio en las FC cubanas, pero hasta el momento no han sido evaluadas para su puesta en marcha en la red de farmacias del país. Si se contara con esta información se podrían identificar las unidades en las que concentrando esfuerzos pudieran lograr su ejecución, además, se conocería qué condiciones estructurales necesita cada unidad de farmacia para la activación del servicio.

De ahí que sea un imperativo conocer la situación de cada FC si se quiere alcanzar la ejecución del SFT a nivel nacional. Por lo que la presente investigación se propone evaluar las condiciones estructurales básicas para la implementación del servicio de seguimiento farmacoterapéutico en las farmacias comunitarias de los municipios de Diez de Octubre y Cerro de la provincia de La Habana.

Se realizó una investigación observacional, descriptiva de tipo transversal, en las FC pertenecientes a los municipios Diez de Octubre y Cerro, en La Habana. Estos municipios poseen una población de 326 589 habitantes, lo que representa el 15,33 % de la población total de la capital.¹⁵ El universo estuvo conformado por las 47 farmacias del municipio Diez de Octubre y 22 del municipio Cerro.

El estudio se realizó con las unidades que se encontraban funcionando entre febrero y abril de 2016: 44 farmacias (93,62 %) en el municipio Diez de Octubre (porque 3 estaban cerradas) y 22 farmacias (100 %) del municipio Cerro. De las 66 farmacias: 2 son farmacias principales municipales (FPM), 18 son farmacias comunitarias especial de área de salud (FEA), 4 son farmacias comunitarias de atención hospitalaria (FCH) y 42 farmacias comunitarias normal (FCN).

De las 69 farmacias estudiadas ninguna cumplió con las 5 dimensiones evaluadas, lo que permitió verificar que en los municipios de Diez de Octubre y Cerro las farmacias no contaban con las condiciones estructurales básicas adecuadas para la implementación del servicio de seguimiento farmacoterapéutico.

La tabla 1 muestra el cumplimiento alcanzado para cada dimensión y para cada aspecto en las farmacias del municipio Diez de Octubre. Solo una farmacia comunitaria especial de esta área de salud, la no. 710, cumplió con la mayoría de los elementos, pero incumplió la dimensión servicios porque no contaba con el acceso al Portal de la red Infomed.

Tabla 1

P: profesionales farmacéuticos, M: motivación, F: formación, A: área para ejercer el servicio de AF, CA: condiciones del área, PC: computadora, D: documentación, A: actualización, T: teléfono, I: Portal de la red Infomed, C: cumple, CD: cumplen la dimensión

Solo 6 FC (13,63 %) cumplieron con la dimensión de recursos humanos y 16 (36,36 %) contaban con un profesional farmacéutico. Entre los profesionales, 11 (20,46 %) no se sentían motivados con la puesta en práctica del servicio porque consideraban: que no recibían una remuneración adecuada; que se carecía de áreas de trabajo convenientes para prestar el servicio, que había poca disponibilidad de recursos, que no contaban con tiempo por las cargas adicionales de trabajo y la falta de visión de los administrativos al no darle prioridad a las tareas que corresponden al profesional farmacéutico. De los 21 licenciados del municipio, 9 recibieron algún curso de postgrado, pero solo 5 (11,36 %) de estos cursos fueron orientados a la AF y a la Farmacia Clínica, 2 en diplomados y 3 en maestrías.

En relación a la infraestructura, 4 (9,09 %) farmacias cumplieron con esta dimensión porque tenía un área de privacidad y una mesa amplia con sillas, que son los elementos declarados para su evaluación. Solo 10 FC contaban con el área de AF, sin embrago, en 21 de las farmacias existía un espacio para poder ejercer el servicio de AF, lo que constituye una posibilidad que podrían aprovechar. Las otras condiciones de accesibilidad y la zona de espera para los pacientes estuvieron presentes en 7 farmacias.

La dimensión recursos materiales se encontró en una situación más favorable para la implementación del SFT porque 40 FC (90,91 %) la cumplían. De las FC, 42 (95,45 %) contaban con el FNM y de ellas 40 FC (90,91 %) tenían la edición del 2014. El 6 % de las FC poseían el Diccionario de especialidades farmacéuticas y el Diccionario de términos médicos. El 24 % de las FC refirió tener textos de farmacología y el 7 % farmacopeas o monografías. Aunque todas las unidades contaban con el servicio de teléfono ninguna disponía de acceso al Portal de la red Infomed.

La tabla 2 muestra el cumplimiento alcanzado para cada dimensión y cada uno de los aspectos en las FC del municipio Cerro. Se observa que ninguna cumplió con las 5 dimensiones.

Tabla 2

P: Profesionales farmacéuticos, M: Motivación, F: Formación, A: Área para ejercer el servicio de AF, CA: Condiciones del área, PC: Computadora, D: Documentación, A: Actualización, T: Teléfono, I: Infomed, C: Cumple, CD: Cumplen la dimensión

La insuficiente formación y capacitación de los profesionales farmacéuticos no permitió que las farmacias del Cerro cumplieran en su totalidad con la dimensión recursos humanos, aunque en el municipio el 90, 9 % de las farmacias tenían una alta disponibilidad de profesionales farmacéuticos: 8 licenciados en Ciencias Farmacéuticas y 12 licenciados en Tecnología de la Salud en la Especialidad de Servicios Farmacéuticos.

En relación a los técnicos en farmacia el comportamiento fue mejor, con un total de 30 técnicos en el municipio. No obstante, existieron casos críticos como las farmacias 969, 972 y 977 en las que solo laboraban personal no calificado. De los profesionales de las farmacias del Cerro, 10 (45,45 %) refirieron sentirse motivados con el trabajo que realizaban en sus unidades. Entre las causas de desmotivación se encontraban: poca remuneración, falta de recursos, escasez de condiciones de trabajo y falta de tiempo por cargas adicionales de trabajo y el no ejercer su función como profesionales farmacéuticos.

Solo 5 de los profesionales que laboraban en las farmacias comunitarias del Cerro, en el momento de la investigación, habían recibido estudios de posgrado, pero ninguno orientado a AF o de Farmacia clínica.

En relación a la infraestructura, 1 FC (4,55 %) cumplía con esta dimensión y 3 contaban con el área de AF. Sin embrago, en 6 farmacias existía el espacio para ejercer el servicio de AF, el que se pudiera aprovechar, pero solo 1 (4,55 %) cumplía con las condiciones del área, referido a contar con la privacidad y con una mesa amplia con sillas.

La accesibilidad estuvo presente en la totalidad de las FC del área. Las condiciones de visibilidad y zona de espera se observaron en dos de ellas. La dimensión equipos no la cumplían porque solo 2 (9,09 %) farmacias tenía una computadora.

En cuanto a recursos materiales ocho FC cumplieron con la dimensión. Se observó que 20 FC (90,90 %) contaba con, al menos, el FNM, pero solo poseían una versión actualizada. El FNM estaba disponible en el 90,9 % de las unidades. Además, el 40,9 % de las FC poseían el Diccionario de especialidades farmacéuticas y el Diccionario de términos médicos. El 54,5 % de las FC contó con textos de farmacología y el 59,1 % con farmacopeas o monografías. El 50 % de las FC tenían la versión del 2014 del FNM. Ninguna de las FC evaluadas en el municipio Cerro cumplió con la dimensión de servicios, aunque contaban con teléfono no tenían acceso al Portal de la red Infomed.

Los municipios estudiados no cumplieron con todas las dimensiones, pero el Cerro fue el menos favorable, con menos dimensiones cumplidas, los criterios más aceptables fueron en la dimensión de recursos materiales. Sin embargo, el municipio Diez de Octubre, aunque no cumplió con todos los aspectos a la vez, de manera general alcanzó mejores resultados.

Otras dimensiones afectadas fueron las de equipamiento, servicios e infraestructura (área) lo que evidencia la necesidad de inversiones futuras en la FC para lograr un servicio farmacéutico orientado al paciente. Por su parte la dimensión de recursos humanos demostró que los principales problemas eran organizacionales.

Con el presente estudio se evalúan por primera vez las condiciones básicas estructurales para la implementación del SFT en farmacias comunitarias de 2 municipios de la capital cubana. Esta experiencia aporta información sobre aspectos estructurales que no han sido evaluados previamente en los SF comunitarios cubanos. Por lo que no existen antecedentes previos de evaluación de condiciones básicas para la implementación del SFT en el contexto nacional, aunque algunas de las condiciones valoradas en la investigación sí han sido anunciadas en otros estudios como es la disponibilidad de profesionales.^7,13

Con respecto a los recursos profesionales según lo establecido en el Manual de Normas y Procedimiento (MNP) de las FC, emitido por el Minsap en el 2005,¹⁶⁾ la farmacia debe ser dirigida por un personal graduado de la especialidad de Farmacia, con calificación universitaria o media y que, aunque no defina cuántos, refleja que al menos debe existir uno, cuestión que no se cumple en la vida práctica y no coincide con lo observado en la investigación. Los resultados de este estudio concuerdan con lo reportado en trabajos anteriores desarrollados en Holguín y La Habana en los años 2010 y 2012 respectivamente, en los que se encontró que en el 80,6 % de las FC no existía presencia de licenciados en Farmacia y que el 73 % de las áreas de salud no alcanzaron la cifra de 1 licenciado por 10 000 habitantes.^17,18,19) Cuatro años más tarde la situación no se modificó, lo que constituye una barrera objetiva para la implementación del SFT en el país y para el desarrollo del profesional farmacéutico en la comunidad. No obstante, se verificó que en el municipio Cerro algunas farmacias tienen más de 1 licenciado (las farmacias 964, 967, 982 y 984), aunque este no es el comportamiento general, lo que demuestra la necesidad de estudiar la distribución de la fuerza profesional en este sector.

Los bajos valores encontrados con respecto a la formación en SFT evidencian la necesidad de continuar avanzando en la capacitación de profesionales farmacéuticos en este proceso. En la literatura se plantea que resulta indispensable establecer programas de formación en AF, específicamente en SFT para un buen desarrollo de esta práctica asistencial.^{20,21,22,23,24,25)} Estos resultados pudieran revertirse con un trabajo multisectorial que involucre a varias entidades. Además, se hace necesario perfeccionar los contenidos sobre AF en el pregrado de la especialidad de Ciencias Farmacéuticas y crear otros espacios para la superación de los profesionales, con énfasis en aquellos que ya tienen más de 5 años de graduados, como lo puede ser la Maestría en Farmacia Clínica del Instituto de Farmacia y Alimentos de la Universidad de la Habana y retomar el desarrollo del Diplomado de AF en la facultad de medicina del municipio 10 de octubre.

La ausencia de un espacio para brindar el servicio de AF en las FC evaluadas también aparece como barrera en diferentes estudios internacionales.^{19,20,26,27,28)} La presencia de un espacio físico para la AF se contrapone con las estructuras físicas actuales de las farmacias comunitarias heredadas de la década de los sesenta del pasado siglo, cuando se tenía la concepción de instituciones para despachar medicamentos y no para cumplir las diversas funciones que exigen los tiempos actuales. El contacto individualizado con el paciente necesita de un área que garantice la confidencialidad y facilite la comunicación. Desde el 2000 se acometen acciones de reparación de las unidades de farmacia, no obstante, aún no se logra contar con las condiciones básicas para que estas entidades puedan brindar los servicios que hoy distinguen al profesional farmacéutico en la comunidad a nivel internacional. Constituye un reto invertir en nuevos locales, pero pudieran reorientarse espacios existentes en las farmacias comunitarias para poder ofrecer el servicio.

La falta de al menos una computadora en las farmacias es una realidad que también se encontró en otras investigaciones.²⁹⁾ La conexión al Portal de la red Infomed en las FC son resultados similares a lo reportado por las investigaciones previas realizadas en Holguín y La Habana en 2010 y 2012^9,18) lo que reafirma la situación de estancamiento que enfrenta la red de farmacias comunitarias cubanas con relación a las condiciones para la implementación del seguimiento farmacoterapéutico.

Los resultados obtenidos sobre la actualización de la bibliografía de la que disponen las FC es un avance a destacar y responden a la política desarrollada en el país para alcanzar un uso racional de los medicamentos. Teniendo en cuenta las condiciones económicas que enfrenta el país en la actualidad y lo complejo de la transformación de la infraestructura física de los locales donde hoy están enclavadas las FC valdría la pena valorar la implementación del SFT en una modalidad diferente, o sea, a domicilio. Si bien tradicionalmente el SFT se ha brindado en el marco de las instituciones de salud podría ofrecerse, con la autorización de los pacientes, en la propia casa.

Los resultados del estudio tienen un alcance sobre los servicios farmacéuticos comunitarios de los municipios Diez de Octubre y Cerro, aunque la homogeneidad de las farmacias comunitarias en la capital permite hacer extrapolables los resultados obtenidos de esos municipios y a partir esta información se pudiera visualizar la panorámica de los servicios farmacéuticos comunitarios.

La presente investigación tiene como principal limitación que la información recogida sobre la motivación y capacitación de los profesionales fueron referidos por el entrevistado y no por cada uno de los profesionales, tampoco se pudo constatar en ninguna otra fuente la constancia de la superación recibida. Como consecuencia la información al respecto está afectada por el sesgo de memoria y por el conocimiento del entrevistado, no obstante, esto no demerita la validez de los aportes de la investigación.

A manera de conclusiones puede señalarse que ninguna de las farmacias comunitarias estudiadas en los municipios Diez de Octubre y Cerro posee las condiciones estructurales básicas para implementar el servicio de SFT, para el que se necesita trazar una estrategia de trabajo multisectorial dirigida a crear las condiciones que permitan su implementación, con énfasis en los aspectos que todavía hoy son deficitarios.